Migliorare l’accesso alla chirurgia della cataratta

L'operazione di cataratta non è una scelta di vita; salva la vista. Con l'invecchiamento della popolazione, la domanda di chirurgia della cataratta continua a crescere e senza un aumento della capacità, i pazienti dovranno aspettare ancora più a lungo per l'operazione, aggiungendo ulteriore rischio clinico alle loro prospettive.

La cataratta è comune

La cataratta è la principale causa di cecità nel mondo e, a livello globale, almeno 94 milioni di persone vivono con un deficit visivo moderato o grave o con la cecità dovuta a cataratta non curata.

In Australia, si stima che 1,5 milioni di persone di età superiore ai 55 anni soffrano attualmente di cataratta; e questa è la causa più comune di perdita della vista tra gli anziani australiani. Quasi tutti svilupperanno la cataratta entro l'età di 80 anni.

Sebbene sia più comune tra le generazioni più anziane, la cataratta può svilupparsi anche tra i più giovani e alcune persone nascono con questa condizione. Anche una lesione oculare o un precedente intervento chirurgico per un altro problema agli occhi possono causare lo sviluppo della cataratta.

Nei casi lievi, occhiali più forti o luci di lettura più luminose possono aiutare inizialmente, ma la maggior parte delle cataratte peggiora gradualmente e alla fine sarà necessario un trattamento per evitare una riduzione significativa della qualità della vita del paziente. L'intervento chirurgico è attualmente l'unico modo efficace per rimuovere una cataratta.

La maggior parte degli studi sulla prevalenza della cataratta segnala che si tratta di un problema in aumento. Il fatto che più persone si presentino con la cataratta non significa che più persone ci convivano: il numero riflette un aumento sia della consapevolezza della condizione sia dell'accessibilità al trattamento, il che significa che più persone vengono diagnosticate e indirizzate all'intervento chirurgico, ma sappiamo che la quota di persone anziane nella popolazione è in crescita, il che significa che la prevalenza della cataratta aumenterà in futuro.

Sebbene il tasso di incremento vari tra i Paesi, il numero di procedure di cataratta in ambito ospedaliero o in cliniche oculistiche dedicate in generale è aumentato notevolmente nell'ultimo decennio. La chirurgia della cataratta è ora uno degli interventi elettivi più comuni.

L'intervento salva la vista

Essenzialmente un offuscamento del cristallino trasparente dell'occhio, la cataratta può causare sintomi quali visione offuscata, sensibilità all'abbagliamento, distorsione o visione doppia e una sensazione di guardare attraverso un velo o una tenda, o persino cecità. Vivere con la cataratta spesso significa sperimentare grandi cambiamenti o perdita della vista a un livello tale da limitare le attività quotidiane come guidare o leggere.

Gli studi hanno dimostrato che avere la cataratta può rendere le persone due volte più probabilità di cadere. Un numero maggiore di cadute e incidenti causati da una cattiva vista può portare a visite più acute al pronto soccorso o mettere ulteriore pressione su altre parti del sistema sanitario. Le persone con una cattiva vista hanno anche maggiori probabilità di soffrire di depressione e di un maggiore isolamento sociale a causa della loro mobilità limitata.

Fortunatamente, la chirurgia della cataratta è una procedura di enorme successo e la maggior parte dei pazienti è estremamente soddisfatta dei risultati, con alcuni che segnalano ulteriori benefici come vedere i colori in modo più vivido e sperimentare una migliore visione notturna. È chiaro che la chirurgia può migliorare notevolmente la vita. Ma quanta differenza può fare la chirurgia?

Nel 2019, un team di ricercatori in Nuova Zelanda ha tentato di quantificare il miglioramento della qualità della vista. Il team di ricerca, dell'Università di Otago, Adapt Research e Tairawhiti District Health Board, ha utilizzato un simulatore di guida per testare la vista dei pazienti prima e dopo l'intervento di cataratta, nel tentativo di comprendere meglio il vero beneficio dell'intervento di cataratta. I risultati hanno mostrato che incidenti e quasi incidenti diminuito di 48% dopo l'intervento chirurgico.

In quanto procedura non urgente, alcuni interventi di cataratta sono stati rinviati durante il Covid-19 e di conseguenza si sono accumulate liste di attesa. Di solito non è un problema dover aspettare un po' più a lungo per questo tipo di procedura; ma ritardi di sei mesi o più possono avere un impatto importante sulla qualità della vita dei pazienti.

I tempi di attesa aumentano

I vantaggi dell'intervento di cataratta, sia in termini di valore che di risultati per i pazienti, sono elevati rispetto ad altri interventi sanitari, il che significa che effettuare un intervento chirurgico tempestivo e tenere sotto controllo le liste d'attesa è un buon investimento.

In molti Paesi le liste d'attesa erano già lunghe prima della pandemia. Secondo i dati dell'OCSE i tempi di attesa medi per le persone sottoposte a intervento di cataratta nel 2018/19 variavano da circa 30 giorni in Italia, Ungheria e Danimarca, a circa 150 giorni in Estonia e 250 giorni in Polonia. La percentuale di pazienti rimasti in lista d'attesa per un periodo superiore a tre mesi durante lo stesso anno variava da 7% in Ungheria a oltre 85% in Estonia, Polonia e Slovenia.

Gli ultimi dati nazionali per l'Australia, che includono marzo 2020, quando l'impatto della pandemia ha iniziato a evolversi, mostrano che il numero di procedure di cataratta è diminuito a causa del Covid-19. In totale, Sono stati ricoverati 60.200 pazienti nel 2019/20, in netto calo rispetto agli anni precedenti.

Dati più recenti per i singoli stati tracciano un quadro più completo dell'impatto del Covid-19. Nel Nuovo Galles del Sud, ad esempio, il numero di procedure eseguite è diminuito sostanzialmente nel secondo trimestre del 2020, ma ha registrato un forte aumento nel terzo trimestre, come risultato degli sforzi per recuperare il terreno perduto, tra cui l'esternalizzazione a ospedali privati che ha consentito agli ospedali di operare oltre la normale capacità di 100%.

Sebbene alcuni stati, tra cui il NSW, affermino di aver ormai più o meno recuperato le liste d'attesa, i tempi di attesa per la chirurgia della cataratta sono gradualmente aumentati nel tempo. I dati hanno mostrato che la chirurgia della cataratta ha avuto alcuni dei tempi di attesa più lunghi dopo la sospensione temporanea iniziale.

Gli ultimi dati disponibili tramite il nuovo portale del NSW Bureau of Health Information mostrano che tempo di attesa per l'estrazione della cataratta nel NSW è aumentato di 71 giorni tra il Q2 e il Q3, per raggiungere un tempo di attesa mediano a settembre di 343 giorni. Tuttavia, il settore privato, in cui si svolgono molte operazioni di cataratta, ha spesso tempi di attesa più brevi.

Nel Regno Unito, gli ultimi dati, che si riferiscono a febbraio 2021 e includono un'analisi del recupero dopo il picco di Covid-19, mostrano che ci sono 493.740 persone in lista d'attesa per un intervento chirurgico oftalmico e che, nonostante questo recupero, solo il 611% dei pazienti è stato trattato entro 18 settimane dal rinvio.

Riferimenti nascosti

In alcune aree c'è stato un "blitz" sulla chirurgia elettiva, comprese le procedure di cataratta, con pacchetti di finanziamento offerti dai governi nazionali e statali, e questo ha portato a buoni progressi in molte aree. Ma la riduzione dei referral rispetto a prima della pandemia è un problema preoccupante.

C'è un numero potenzialmente elevato di pazienti che non hanno ancora contattato un medico per i loro sintomi o non sono ancora stati indirizzati a uno specialista durante l'epidemia di Covid-19. In alcune aree, è stato anche chiesto agli ospedali di rivalutare i loro elenchi di indirizzamento e ai medici di base di indirizzare nuovamente i pazienti quando è ripresa la chirurgia elettiva, il che significa che i pazienti potrebbero essere stati eliminati o spostati più in basso nell'elenco.

Recuperare le liste d'attesa non significa necessariamente che tutti coloro che hanno la cataratta siano in cura. Alcune persone sostengono che, durante la pandemia, molte persone si sono rese conto di potercela fare senza intervento chirurgico e quindi l'"arretrato nascosto" potrebbe non apparire mai. Ma uno scenario più probabile è che le persone soffrano in silenzio e abbiano rimandato la segnalazione dei loro sintomi o la ricerca di cure per paura di contrarre il Covid-19 o per evitare di esercitare una pressione non necessaria sul sistema sanitario. Una volta che le persone inizieranno a sentirsi di nuovo al sicuro nel frequentare strutture sanitarie, la domanda potrebbe aumentare sostanzialmente.

L'accesso non è uguale

A livello globale, si stima che la prevalenza di problemi alla vista nelle regioni a basso e medio reddito sia quattro volte superiore rispetto alle regioni ad alto reddito. E l'accesso all'assistenza sanitaria può anche dipendere dalla posizione geografica o dallo stato economico di un paziente.

Sembra che dall'inizio della pandemia, un gran numero di persone in paesi come l'Australia abbia rinunciato all'assistenza sanitaria privata perché non se la può più permettere. I dati dell'Australian Prudential Regulation Authority mostrano che più di 10.000 persone hanno annullato le loro polizze solo nel primo trimestre del 2020 e la copertura ospedaliera di base ha raggiunto il livello più basso in oltre un decennio.

Uno studio recente che è stato pubblicato sul NZ Medical Journal, ad esempio, ha scoperto che la percentuale di segnalazioni che sono state rifiutate variava notevolmente a seconda del District Health Board, passando da poco più di 50% inoltrate in un'area, a 93% in un altro DHB. Il sondaggio ha riguardato tutti i pazienti indirizzati per un intervento di cataratta tra il 2014 e il 2019.

Questo perché ogni DHB stabilisce una soglia diversa per l'intervento chirurgico e ha risorse diverse, il che significa che le persone che vivono nel centro di Auckland potrebbero sottoporsi a un intervento di cataratta più facilmente rispetto a quelle delle contee di Manukau, ad esempio. In generale, le persone nelle città avevano maggiori probabilità di essere indirizzate rispetto a quelle nelle aree rurali o remote.

Nelle comunità remote e tra i gruppi minoritari, l'accesso e l'assunzione del trattamento sono anche inferiori.Roadmap per colmare il divario di Vision, è stato lanciato nel 2012 in seguito ai risultati del National Indigenous Eye Health Survey che hanno mostrato che gli adulti aborigeni e delle isole dello Stretto di Torres eranosei volte più probabilità di soffrire di cecitàrispetto agli altri australiani.

In oltre il 90% dei casi, la perdita della vista era inutile, prevenibile o curabile, ma più di un terzo non aveva mai fatto un esame della vista. I pazienti indigeni affrontano anche attese più lunghe per il primo appuntamento ambulatoriale.

Migliorare l'accesso alle cure

Sono importanti sia l'aumento della capacità complessiva sia il miglioramento dell'accesso a questi servizi. In altri paesi, come il Regno Unito, si stanno utilizzando strutture mobili e modulari per ottenere entrambi gli obiettivi. Mentre l'outsourcing al settore privato è un'opzione, portare una sala oftalmica dedicata nel sito dell'ospedale significa un maggiore controllo e una maggiore flessibilità.

Può consentire a un ospedale di aumentare sostanzialmente l'attività in termini di chirurgia della cataratta, pur continuando a curare pazienti Covid-19 all'interno dell'ospedale. Il numero di pazienti che necessitano di procedure di cataratta continuerà ad aumentare man mano che la popolazione anziana diventa più numerosa, quindi sarà necessaria una capacità aggiuntiva, non solo per affrontare un accumulo temporaneo, ma su base più continuativa.

Le sale operatorie mobili possono essere utilizzate anche per garantire un maggiore accesso ai pazienti nelle aree rurali e remote, oppure per "bombardare" le aree con minore domanda, in quanto possono essere facilmente spostate da una sede all'altra e possono essere allestite rapidamente in una nuova sede.