Förbättra tillgången till kataraktkirurgi

Kataraktkirurgi är inte ett livsstilsval; det räddar synen. När befolkningen åldras fortsätter efterfrågan på gråstarrskirurgi att växa och utan att kapaciteten skalas upp. patienter kommer att behöva vänta ännu längre på operation, vilket ökar deras syn på ytterligare klinisk risk.

Katarakt är vanligt

Grå starr är den främsta orsaken till blindhet över hela världen, och globalt, minst 94 miljoner människor lever med en måttlig eller grav synnedsättning eller blindhet på grund av obehandlad grå starr.

I Australien uppskattas det att 1,5 miljoner människor över 55 år för närvarande lider av grå starr; och de är den vanligaste orsaken till synförlust bland äldre australiensare. Nästan alla kommer att utveckla grå starr vid 80 års ålder.

Även om det är vanligast bland den äldre generationen, kan grå starr även utvecklas hos yngre människor och vissa människor föds till och med med tillståndet. En ögonskada eller tidigare operation för ett annat ögonproblem kan också orsaka grå starr.

I lindriga fall kan starkare glasögon eller starkare läslampor hjälpa initialt, men de flesta grå starr blir gradvis värre och behandling kommer så småningom att behövas för att undvika en betydande minskning av en patients livskvalitet. Kirurgi är för närvarande det enda effektiva sättet att ta bort en grå starr.

De flesta studier om förekomsten av grå starr rapporterar att detta är ett ökande problem. Det faktum att fler drabbas av grå starr betyder inte att fler lever med grå starr – siffran speglar en ökad medvetenhet om tillståndet och tillgängligheten till behandling, vilket innebär att fler får diagnosen och remitteras till operation – men vi vet andelen av äldre människor bland befolkningen växer, vilket innebär att förekomsten av grå starr kommer att öka i framtiden.

Även om ökningstakten varierar mellan länderna, har antalet gråstarrsingrepp i sjukhusmiljöer eller dedikerade ögonkliniker i allmänhet ökat avsevärt under det senaste decenniet. Kataraktkirurgi är nu en av de vanligaste elektiva operationerna.

Kirurgi räddar synen

I huvudsak en grumling av den klara linsen i ögat kan grå starr orsaka symtom som dimsyn, bländningskänslighet, snedvridning eller dubbelseende, och en känsla av att titta genom en slöja eller gardin, eller evem blindhet. Att leva med grå starr innebär ofta att man upplever stora förändringar eller förlust av synen i en utsträckning som begränsar dagliga aktiviteter som att köra bil eller läsa.

Studier har visat att att ha grå starr kan göra människor dubbelt så stor risk att falla. Ett högre antal fall och olyckor orsakade av dålig syn kan leda till fler akuta besök på akutmottagningar eller sätta ytterligare press på andra delar av sjukvården. Personer med dålig syn är också mer benägna att drabbas av depression och ökad social isolering på grund av deras begränsade rörlighet.

Tack och lov är kataraktoperation en oerhört framgångsrik procedur och majoriteten av patienterna är extremt nöjda med resultaten, med vissa rapporterar ytterligare fördelar som att se färger mer levande och uppleva förbättrat mörkerseende. Det är tydligt att operation kan förbättra livet dramatiskt. Men hur stor skillnad kan operation göra?

Under 2019 försökte ett team av forskare i Nya Zeeland att kvantifiera den förbättrade kvaliteten på synen. Forskargruppen, från University of Otago, Adapt Research och Tairawhiti District Health Board, använde en körsimulator för att testa patienternas syn före och efter operation för grå starr i ett försök att få en bättre förståelse för den verkliga fördelen med kataraktkirurgi. Resultaten visade att tillbud och krascher minskade med 48% efter operationen.

Som ett icke-brådskande ingrepp sköts vissa gråstarroperationer upp under Covid-19, och väntelistor byggdes upp som ett resultat. Det brukar inte vara några problem att vänta lite längre på den här typen av ingrepp; men förseningar på sex månader eller mer kan ha stor inverkan på patienternas livskvalitet.

Väntetiderna ökar

Fördelarna med grå starrkirurgi, både vad gäller värde och patientresultat, är höga i jämförelse med vissa andra hälsoinsatser, vilket innebär att det är en bra investering att ge snabb operation och hålla sig på väntelistan.

Väntelistorna i många länder var höga redan före pandemin. Enligt uppgifter från OECD Medianväntetiderna för personer som genomgick en grå starroperation 2018/19 varierade från cirka 30 dagar i Italien, Ungern och Danmark, till cirka 150 dagar i Estland och 250 dagar i Polen. Andelen patienter som stod kvar på väntelistan under en period på mer än tre månader under samma år varierade från 7% i Ungern till över 85% i Estland, Polen och Slovenien.

De senaste nationella uppgifterna för Australien, som inkluderar mars 2020 när effekterna av pandemin började utvecklas, visar att antalet grå starrprocedurer minskade som ett resultat av Covid-19. Totalt, 60 200 patienter togs in under 2019/20, en markant minskning jämfört med tidigare år.

Nyare data för enskilda stater målar upp en mer heltäckande bild av effekterna av Covid-19. I New South Wales, till exempel, minskade antalet utförda ingrepp avsevärt under andra kvartalet 2020, men såg en stor ökning under tredje kvartalet, som ett resultat av ansträngningar för att återvinna förlorad mark, inklusive outsourcing till privata sjukhus som har gjort det möjligt för sjukhus att arbeta över 100% vanlig kapacitet.

Även om vissa stater, inklusive NSW, säger att de nu mer eller mindre kommit ikapp med väntelistor, har väntetiderna gradvis ökat för grå starroperationer över tiden. Data har visat att kataraktoperation hade några av de längsta väntetiderna efter den initiala tillfälliga avstängningen.

De senaste uppgifterna som är tillgängliga via NSW Bureau of Health Informations nya portal visar väntetid för gråstarr utvinning i NSW ökade med 71 dagar mellan Q2 och Q3, för att nå en medianväntetid i september på 343 dagar. Den privata sektorn, där många gråstarroperationer äger rum, har dock ofta kortare väntetider.

I Storbritannien visar de senaste siffrorna, som avser februari 2021 och inkluderar en omfattning av återhämtning sedan toppen av Covid-19, att det finns 493 740 personer på väntelistan för ögonkirurgi och att trots denna återhämtning, endast 61% av patienterna behandlades inom 18 veckor efter remissen.

Dolda hänvisningar

Inom vissa områden har det varit en "blitz" på elektiv kirurgi, inklusive grå starr, med finansieringspaket som erbjuds av nationella och statliga regeringar, och detta har lett till goda framsteg på många områden. Men minskningen av remisser jämfört med före pandemin är en oroande fråga.

Det finns ett potentiellt stort antal patienter som antingen ännu inte har kontaktat en läkare om sina symtom, eller ännu inte blivit remitterade till en specialist under Covid-19-utbrottet. I vissa områden har sjukhusen också ombetts att omvärdera sina remisslistor och husläkare har ombetts att remittera patienter när elektiv kirurgi återupptas, vilket innebär att patienter kan ha blivit av eller flyttats längre ner på listan.

Att komma ikapp på väntelistor betyder inte nödvändigtvis att alla som har grå starr behandlas. Vissa människor anser att många människor under pandemin har insett att de kan klara sig utan kirurgi och därför kanske den "dolda eftersläpningen" aldrig uppstår. Men ett mer troligt scenario är att människor lider i det tysta och har skjutit upp att rapportera sina symtom eller sökt vård i rädsla för att drabbas av Covid-19 eller för att undvika att sätta onödig press på hälsosystemet. När människor börjar känna sig trygga när de besöker hälsovårdsmiljöer igen, kan efterfrågan öka avsevärt.

Tillgången är inte lika

Globalt sett uppskattas förekomsten av synnedsättningar i låg- och medelinkomstregioner vara fyra gånger högre än i höginkomstregioner. Och tillgången till sjukvård kan också bero på patientens geografiska läge eller ekonomiska status.

Det verkar som att sedan pandemins början har ett stort antal människor i länder som Australien valt bort privat hälsovård eftersom de inte längre har råd. Data från Australian Prudential Regulation Authority visar att mer än 10 000 personer sa upp sina försäkringar bara under första kvartalet 2020 och den grundläggande sjukhustäckningen var på den lägsta nivån på mer än ett decennium.

En färsk studie som publicerades i NZ Medical Journal, till exempel, fann att andelen remisser som avvisades varierade mycket av District Health Board, allt från att hänvisa drygt 50% som gällde i ett område, till 93% i en annan DHB. Undersökningen omfattade alla patienter som remitterades till kataraktoperation mellan 2014 och 2019.

Detta berodde på att varje DHB sätter olika tröskelvärden för operation och har olika resurser, vilket betyder att människor som bor i centrala Auckland kan få en grå starroperation lättare än de i counties Manukau, till exempel. I allmänhet var det mer sannolikt att människor i städer hänvisades än de på landsbygden eller i avlägsna områden.

I avlägsna samhällen och bland minoritetsgrupper är tillgången till och utnyttjandet av behandling också lägre. DeFärdkarta för att stänga Gap for Vision, lanserades 2012 efter resultaten från National Indigenous Eye Health Survey som visade att vuxna från aboriginer och Torres Strait Island varsex gånger större risk att drabbas av blindhetän andra australiensare.

I över 90% av fallen var synförlusten onödig, kunde förebyggas eller behandlas, men mer än en tredjedel hade aldrig genomgått en synundersökning. Ursprungspatienter möter också längre väntetider för det första polikliniska mötet.

Förbättra tillgången till behandling

Det är viktigt att både öka kapaciteten totalt och förbättra tillgången till dessa tjänster. I andra länder, som Storbritannien, används mobila och modulära anläggningar för att uppnå båda. Även om outsourcing till den privata sektorn är ett alternativ, innebär det större kontroll och ökad flexibilitet att ta med ett dedikerat ögonrum till sjukhusplatsen.

Det kan göra det möjligt för ett sjukhus att avsevärt skala upp aktiviteten när det gäller gråstarrskirurgi, även medan de fortsätter att behandla Covid-19-patienter inom sjukhuset. Antalet patienter som kräver kataraktingrepp kommer att fortsätta att öka i takt med att den äldre befolkningen blir större så ytterligare kapacitet kommer att behövas, inte bara för att ta itu med en tillfällig uppbyggnad utan på en mer kontinuerlig basis.

Mobila operationssalar kan också användas för att ge bättre åtkomst för patienter på landsbygden och i avlägsna områden, eller för att "blitz" områden med lägre efterfrågan, eftersom de enkelt kan flyttas mellan platser och kan sättas upp snabbt på en ny plats.